目前，惠州得到规范管理的高血压患者、糖尿病患者均接近70%。

“落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链……”近日，《惠州市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（以下简称《规划》）正式印发，对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等主要慢性病类型的相关指标作出了规划。

记者从惠州市卫生和计划生育局（以下简称“惠州市卫计局”）了解到，近年来惠州不断强化慢性病项目的业务培训、技术指导和督导考核评估，及时发现和管理慢性病人群，提高慢性病诊治康复效果，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等因素调查，加大慢病防控宣传力度，积极推动惠阳区慢病综合防控示范区创建，慢非（慢性非传染性疾病）防控工作取得明显进展。

1 惠州65岁以上老年人管理率近五成

根据联合国的定义，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。

据统计，截至2016年，惠州60岁及以上老年人口比重为12.89%，这意味着惠州已经进入了老龄化社会。

随着老龄人口的增多，慢性病患者人群也逐渐上升。相关调查显示，慢性传染病如心血管病、脑血管病和呼吸系统等疾病严重威胁人类健康，而老年人的患病率普遍高于人群平均水平，且呈现逐步增长趋势。最近的中国老年社会追踪调查数据显示，75.2%的城乡老年人自报患有慢性疾病。

《规划》指出，要实施早诊早治，降低高危人群发病风险，促进慢性病早期发现。对于老年人群，规划要求未来推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。

目前，在各级卫生部门的大力推动下，惠州的慢性病患者健康管理和老年人健康管理已经有了新进展，已管理人数和规范管理率不断提高。2017年第一次年报显示，已接受管理的高血压患者为142450例，得到规范管理的为96358例，规范管理率达67.64%。据统计，目前惠州已接受管理的糖尿病患者为50893例，得到规范管理的为34246例，规范管理率达67.29%。此外，已管理65岁以上老年人148681人，管理率达到49.63%，接近五成。

在推进老年人健康管理的同时，惠州不断完善市民的健康生活方式管理，推动基本公共卫生服务项目覆盖率。惠州市卫计局相关负责人介绍，在“十二五”期间，惠州积极筹备和行动， 推动各县（区）全民健康生活方式行动工作进程，2013年实现全部县区均已启动全民健康生活方式行动，市、县（区）均成立了全民健康生活方式行动领导小组及办公室。

据统计，截至2017年底，惠州全市共创建健康社区18个，健康单位16个，健康食堂16个，健康步道1个，培养健康指导员884人，开展全民健康生活方式日、全国高血压日、全国爱牙日、世界卒中日、联合国糖尿病日等各类慢性病健康主题日宣传活动达到477场，并连续3年（2013—2015年）在全市各县（区）开展全民健康生活方式行动基线调查。调查结果显示，到2016年底，惠州居民慢病防控核心信息知晓率达39.0%。

《规划》指出，惠州将继续开展慢性病防治全民教育，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理，倡导健康文明的生活方式，深入推进全民健康素养促进行动，科学传播健康知识，提升健康教育效果。据悉，目前全民健康生活方式行动第二阶段（2017—2025年）已经开展，致力于营造促进健康生活方式的支持性环境，组织开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。

《规划》对2025年前惠州居民重点慢性病核心信息知晓率和全民健康生活方式行动县、区覆盖率等指标作出了明确规定。其中，规定到2020年，惠州居民重点慢性病核心信息知晓率达到60%，到2025年达到70%；全民健康生活方式行动县、区覆盖率到2020年达到100%。与之相对应，到2020年惠州居民健康素养水平达到26%，到2025年则要达到30%。

2 惠阳今年申报省级慢病综合示范区

慢性病监测是预防和控制慢性病的重要环节。惠州市卫计局相关负责人透露，全省在2004年、2007年、2010年、2013年共组织开展了4次慢性病相关危险因素调查，而惠州博罗县部分农村地区作为省级监测点也连续开展了4次慢性病危险因素调查。其中2013年在博罗县开展的第4次慢性病危险因素调查，共抽取了400名居民进行调查。

2014年，惠阳区新增为国家级监测点，并于当年开展监测工作，共完成600名居民慢性病及其危险因素调查工作。目前，惠州6个县（区）中博罗县和惠阳区开展了慢性病及其危险因素监测，全市慢性病及其危险因素监测覆盖率33.3%。

作为慢性病监测的重要渠道，近年来惠州全面铺开死因监测工作。据了解，2006年，惠州已启动县及县级以上医疗机构死亡病例网络报告，2011年惠城区、惠东县纳入省级死因监测试点工作。2012年，惠州已实现死因无零报告县区，县区报告率100％，已报告审核率100%。

据悉，2013年惠州已在全市范围内开展全人群死因监测，2013年底博罗县和惠阳区入选为国家死因监测点，按国家监测点要求开展工作。2015年，惠州联动卫生、公安、民政三部门，完善死因监测工作制度，着力做好数据收集、质量控制、统计分析、业务指导和督导、人员培训、应用平台建设、系统运维等相关工作。2017年，惠州新开展了肿瘤登记报告，目前惠州正在建立健全报告系统，加强培训和技术指导，确保肿瘤登记报告规范开展，深入推进。

2012年，《广东省慢性非传染性疾病防治工作规划（2012—2015年）》印发，惠阳区启动慢性病综合防控示范区创建工作。据了解，惠阳区成立了市级慢病综合防控示范区管理办公室和技术指导小组，先后多次组织市专家督导组开展惠阳区慢病综合防控示范区创建工作督导和培训，并建立示范区创建工作月汇报制度，每月报送创建情况汇报表，实时掌握创建进度。2015年，惠阳区印发了《关于成立区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组的通知》，成立由区长为组长，区委常委、区政府党组成员为副组长的领导小组。2015年6月，惠阳区区政府办印发《惠州市惠阳区慢性病防治工作规划（2015—2018年）》，制定了创建慢性病综合防控示范区工作目标和任务，明确了各职能部门的职责，保障慢病综合防控示范创建所要求的慢病项目按要求开展。

惠州市卫计局相关负责人表示，目前惠阳区慢病综合示范创建正加快推进步伐，进一步完善各相关部门联系机制，共同推动项目落实，力争2018年惠阳区慢病综合防控示范区创建获得省级评审通过。此外，加强死因监测、肿瘤登记报告、慢性病危险因素等慢性病监测和流行病学调查，加强各项监测工作的信息分析与利用，掌握重点慢性病流行规律和特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策提供科学依据。

3 推进基层家庭医生签约服务

基层医疗卫生机构是慢性病防治网络的基础。规划要求，基层医疗卫生机构要逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务，逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌和乳腺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。

为加强慢性病人群健康管理，规划要求实施早诊早治，降低高危人群发病风险。其中，全面实施35岁以上人群首诊测血压，将口腔健康检查纳入常规体检内容，同时，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

作为基层医疗的重要一环，家庭医生签约服务也成为慢性病防治的重要手段。目前，慢性病患者是当前惠州家庭医生签约服务的重点目标人群之一，规划要求加强医防合作，提高基本公共卫生服务规范化管理水平和健康管理覆盖面。

规划提出了2017—2025年间惠州慢性病防治的阶段性目标——“到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，逐步提高居民健康期望寿命，有效减轻慢性病疾病负担。”